Самоуби́йство, суици́д (от лат. sui caedere — убивать себя) — преднамеренное лишение себя жизни, как правило, самостоятельное и добровольное. Чрезвычайно сложный этический вопрос представляет отнесение к самоубийству эвтаназии.
Самопожертвование (например, на войне и в других экстремальных ситуациях) относят к проявлениям героизма и отличают от ординарного самоубийства и других разновидностей альтруистического самоубийства.
На территории Европы в девятнадцатом веке было зафиксировано увеличение числа самоубийств, развивающихся с течением времени всё более и более. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждые 40 секунд кто-то из жителей Земли уходит из жизни сознательно, кончая жизнь самоубийством. Согласно приводимой ВОЗ статистике, среди причин смерти молодых людей (в возрасте 15—29 лет) в мировом масштабе самоубийства занимают второе место. Ежедневно в мире совершают самоубийства 3 тысячи человек, а ежегодно около 1 миллиона человек (1,5 % всех смертей). Самые низкие показатели самоубийств в Латинской Америке, арабских и некоторых азиатских странах. Средний уровень самоубийств в Центральной и Северной Европы, Северной Америке, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана (Австралия, Канада, Индия, Новая Зеландия, США). Самые высокие показатели самоубийств в Литве, Белоруссии, России, Шри-Ланке, Казахстане, Венгрии, Японии, Украине и Латвии.
Все самоубийства можно условно разделить на два класса — истинные и демонстративные (так называемый парасуицид или псевдосуицид). Как правило, псевдосуицид совершается в состоянии аффекта и является не столько попыткой лишить себя жизни, сколько «криком о помощи», попыткой обратить на себя и свои проблемы внимание окружающих. Эти действия также называют «демонстративной попыткой суицида». В противовес парасуициду, истинный суицид — это, как правило, хорошо спланированное мероприятие, цель которого — любой ценой лишить себя жизни вне зависимости от мнения и реакции родных, близких, друзей и т. д. В некоторых случаях несамостоятельное лишение себя жизни тоже считается самоубийством, особенно если самоубийца был физически не в состоянии сделать это. Примером самоубийства с использованием других людей может быть так называемое самоубийство с помощью полицейского.
Поведение, обычно не приводящее к немедленной смерти, но являющееся опасным и/или сокращающее жизнь (пьянство, курение, отказ от медицинской помощи при серьёзных заболеваниях, нарочитое пренебрежение ПДД или техникой безопасности, экстремальный спорт без надлежащей тренировки и экипировки, пренебрежение опасностью во время боевых действий), при том, что совершающий понимает его опасность, но возможный риск ему безразличен, называется саморазрушающим поведением. Некоторыми исследователями такое поведение выделяется в третий класс самоубийств — скрытый суицид.
Попытка убить себя, которая не удалась, называется попыткой самоубийства. Попытка самоубийства называется серьёзной, если она могла привести к смерти с большой вероятностью: при такой попытке часто серьёзно подрывается здоровье неудавшегося самоубийцы (психическое и/или физическое).
По мнению некоторых специалистов, у большинства неудавшихся самоубийц существует очень высокая вероятность повторной попытки самоубийства.
Препятствием для совершения суицида могут являться антисуицидальные факторы личности, обесценивающие самоубийство как способ разрешения проблем и формирующие антисуицидальный барьер. Как правило, такими факторами являются нереализованные творческие планы, осознание бессмысленности самоубийства, боязнь причинить душевную боль родным и близким, неуверенность в надёжности выбранного способа самоубийства, а также религиозные и социальные табу, связанные с проблемой смерти и самоубийства. Для некоторых личностей сам акт самоубийства как символ (или просто как неудавшийся акт) может быть символом слабости.
Среди причин самоубийств выделяют следующие:
Проблемы в личной жизни:
семейные конфликты, развод;
неудачная любовь;
смерть или потеря близкого человека, болезнь близкого;
одиночество, недостаток внимания и заботы со стороны окружающих;
хронические или затяжные психотравмирующие ситуации в сфере межличностных, чаще всего внутрисемейных отношений;
неудачи на работе, в учёбе;
денежные потери, банкротство;
потеря источника к существованию;
неудачный социальный опыт (например, выпадение из социальной группы, потеря работы, крах карьеры), социальная изоляция;
препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной потребности;
изменение привычного стереотипа жизни;
аутинг (публичное разглашение личной информации о сексуальной ориентации или гендерной идентичности человека против его желания и согласия);
тяжёлое соматическое заболевание или обезображивающий дефект;
отсутствие психотерапевтической и паллиативной помощи больным в терминальных стадиях;
психические заболевания, в частности депрессия (по сводкам ВОЗ, до 15 % депрессий завершаются самоубийством).
Доведение до самоубийства:
целенаправленная травля, клевета, угрозы, унижения;
изнасилование, физическое издевательство, побои.
Экстремальные условия, характеризующиеся тяжестью или невозможностью выживания (например, пребывание в условиях концентрационных лагерей).
Пресыщенность жизнью, усталость от жизни, отсутствие цели и интереса к жизни.
Религиозный фанатизм, ритуальное самоубийство.
Идеологические (политические, неприятие ценностей социума в целом).
Вынужденное самоубийство (по приговору суда, под угрозой мучительной смерти или расправы с близкими родственниками;
Боязнь наказания (страх осуждения со стороны родных или общества у разоблачённых преступников, опасение судебной ответственности).
Самоосуждение за неблаговидный поступок.
Самоубийство для сохранения чести (например, харакири).
Подражательное самоубийство (после аналогичных смертей известных личностей или литературных персонажей;
Влияние одиночного заключения в отдельных случаях.
Факторы риска.
Примерно половина самоубийц совершали перед этим хотя бы одну суицидальную попытку, а после такой попытки 1 человек из 100 совершают самоубийство в течение года, что означает стократное повышение риска самоубийства.
Социальные и демографические факторы.
К факторам, влияющим на уровень самоубийств в обществе, некоторые авторы относят:
отношение общества к самоубийцам (соглашательское, поощрительное, разрешительное, запретительное или индифферентное);
социально-экономическую и политическую нестабильность, приводящую к социальным стрессам (рост безработицы, преступности, катастроф и др.);
усиление миграционных потоков;
повышенную деловую и досуговую активность населения (характеризующуюся разрывом привычных связей и стереотипов, участившимися конфликтами и психическими травмами);
этнические и культурные особенности общества (высокий уровень религиозности, наличие крепких родо-племенных связей, традиций «большой семьи» и т. п.).
Молодые люди и подростки совершают самоубийство чаще взрослых, особенно часто — в возрасте от 15 до 24 лет. Второй пик суицидальной активности приходится на возраст зрелости (от 40 до 60 лет); третий пик суицидального риска — пожилые люди, уровень самоубийств в этом возрасте очень высок.
Мужчины совершают самоубийство в 4 раза чаще, чем женщины (хотя женщины совершают в 4 раза больше попыток самоубийства).
У безработных, а также у неквалифицированных работников склонность к самоубийству повышена. Врачи, в особенности женщины, также подвержены повышенному риску: мета-анализ 25 источников показал, что женщины-врачи совершают в 2,3 раза больше самоубийств, чем в среднем по популяции, а мужчины — в 1,4 раза. В группу повышенного риска входят также музыканты, юристы, низшие офицерские чины, страховые агенты, пенсионеры, заключённые. В целом у лиц с высшим образованием вероятность самоубийства высока.
Те, кто никогда не состоял в браке, чаще всего совершают самоубийства. Далее в порядке снижения риска следуют овдовевшие, разведённые и женатые, но не имеющие детей. Проживание в одиночестве также увеличивает риск. Повышают риск самоубийства и неурядицы в семье.
Плохое обращение и другие виды негативного опыта в детстве увеличивают склонность к суициду во взрослом возрасте, по меньшей мере через такие промежуточные факторы, тесно связанные с негативными переживаниями в детстве, как злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также склонность к депрессии. Повышен риск самоубийства у лиц, испытавших жестокость и насилие в детстве; у лиц, чьи родители умерли, когда им было не более 11 лет, или развелись друг с другом; у лиц, чьим воспитанием в детстве пренебрегали.
Личностные.
Личностные факторы аутоагрессивного поведения хорошо изучены в специальной литературе. К ним относятся:
психастенический тип личности;
повышенная напряжённость потребностей;
самооценка, неадекватная личностным возможностям (заниженная, лабильная или завышенная);
снижение устойчивости к эмоциональным нагрузкам;
неумение ослабить фрустрацию и низкая способность к формированию психологических защитных механизмов;
максимализм, бескомпромиссность, незрелость суждений;
отсутствие жизненного опыта и недостаточность механизмов планирования будущего;
импульсивность, эксплозивность, эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость;
демонстративность;
наличие чувства вины;
гипореактивный эмоциональный фон в период конфликтов, затруднение в перестройке ценностных ориентаций;
снижение или утрата ценности жизни;
инфантильные установки в межличностных отношениях.
По мнению некоторых исследователей, к самоубийству предрасполагает особый художественный тип характера, присущий иногда поэтам, художникам, артистам.
Медицинские.
Заболевания, в особенности сопровождающиеся хроническими болями, хронические заболевания вообще, а также недавно перенесённые хирургические вмешательства повышают риск самоубийства.
Соматические болезни как причина суицида более характерны для лиц пожилого возраста, уродства — для лиц молодого возраста. Суицидальные попытки у людей с соматической патологией гораздо чаще оказываются успешными, чем у людей с психической. Особенно часто мотивация суицида, связанная с соматическими болезнями, отмечается у онкологических больных и при поражении сердечно-сосудистой системы.
По некоторым данным, около 70 % суицидентов страдали острыми или хроническими заболеваниями. Чаще всего у этих пациентов наблюдались болезни опорно-двигательного аппарата и травмы, повлёкшие за собой инвалидизацию, онкологические заболевания, хронические непереносимые боли, нефрологические болезни (особенно у пациентов с искусственной почкой), СПИД. Тем не менее данные насчёт того, наблюдается ли у лиц с ВИЧ-инфекцией повышенный риск самоубийства, противоречивы.
Наряду со злокачественными новообразованиями среди соматических болезней выделяются по особо высоким показателям суицидов хронические заболевания лёгких (бронхиальная астма, бронхиты). Эти данные не имеют чёткого объяснения, но подтверждаются в целом ряде исследований. Риск суицида повышают и такие заболевания, как рассеянный склероз, системная красная волчанка, язвенная болезнь.
Стоит отметить, что некоторые из применяемых при соматических заболеваниях лекарств обладают депрессогенным эффектом и поэтому могут повышать риск суицида: к ним относятся, например, кортикостероиды, резерпин, антигипертензивные средства (пропранолол), некоторые противораковые препараты.
Наличие близких родственников, совершивших суицид, увеличивает риск в шесть раз. Наследственный фактор суицида составляет от 30 до 50 %, но не выяснено, что является основной причиной этого — генетические причины (включая наследование психических заболеваний) либо сам факт самоубийства близких родственников.
Психические заболевания.
Отождествлять психическую болезнь и суицид неверно, так как суицидальный акт не является исключительно клиническим феноменом, а представляет собой вариант поведенческой реакции по всему континууму «норма — патология». Совокупность суицидентов представлена тремя диагностическими категориями: психотическими расстройствами, пограничными нервно-психическими расстройствами и здоровыми в психическом отношении людьми. Так, исследования А. Г. Амбрумовой с соавторами убеждают в возможности суицидальных поступков у психически здоровых лиц; эти данные подтверждаются и зарубежными работами сотрудников профилактических суицидологических центров.
Тем не менее наличие психического расстройства существенно повышает риск суицидальных действий. Аффективные, и в особенности депрессивные, расстройства наиболее суицидоопасны среди всех психических и поведенческих расстройств. Даже лёгкие формы депрессии могут обуславливать повышенный риск самоубийства. При большой депрессии вероятность самоубийства увеличивается в 20 раз по сравнению со среднестатистической вероятностью для общей группы. Около 60 % самоубийц страдали этим заболеванием, при котором вероятность осуществления самоубийства составляет 8 %. Суицидальный риск также очень высок при смешанных состояниях (так называемые «улыбающиеся депрессии») у лиц с биполярным аффективным расстройством.
Коморбидные расстройства увеличивают риск самоубийства, так при сопутствующем паническом расстройстве эта вероятность повышается до 25 %, а при ПТСР — до 38 %. Вообще, при сочетании нескольких психических заболеваний риск самоубийства выше, чем при неосложнённой депрессии или тревожном расстройстве. Наиболее опасными заболеваниями с точки зрения суицидального риска являются депрессии, биполярные расстройства, алкоголизм и другие наркомании, шизофрения, тревожные (включая паническое) и личностные расстройства, ПТСР и делирий.
При наличии депрессии риск суицида во многом зависит от выраженности депрессивных явлений. К неблагоприятным факторам относятся начальный этап возврата в глубокую депрессию;
тяжёлый депрессивный эпизод с достаточной энергией для совершения суицида;
период смены полюса аффекта (период времени, когда депрессивный аффект начинает сменяться маниакальным или гипоманиакальным либо же наоборот) и в целом наличие смешанных состояний;
симптомы тревоги у пациентов с депрессией (и в частности, наличие тревожно-ажитированного состояния);
депрессия с бредом;
витальный характер переживания (чувство душевной боли);
ощущение безысходности;
тяжёлое чувство вины и несостоятельности;
длительные нарушения сна.
Ощущение безысходности, безнадёжности как составляющая клинической картины играет, по мнению некоторых исследователей (Аарон Бек и др.), ключевую роль в возникновении суицидальных тенденций у лиц, страдающих депрессией; высказывается даже мнение, что чувство безнадёжности и беспомощности имеют большее суицидогенное значение, чем наличие самой депрессии как таковой.
Суицидоопасность повышается при использовании нейролептиков, прежде всего классических (типичных), так как они способны вызывать депрессию и акатизию. По причине способности вызывать эти побочные эффекты некоторые нейролептики при депрессии противопоказаны.
Среди мотивов суицидов у людей с психическими расстройствами выделяют реальные конфликты, патологическую мотивировку и постановку психиатрического диагноза. Одним из факторов, повышающих риск самоубийства, является социальная стигматизация лиц с тяжёлыми психическими расстройствами.
Импульсивность увеличивает вероятность реализации суицидальных мыслей, при этом сочетание импульсивности, алкоголизма (либо наркотической зависимости) и отчаяния особенно опасно. Такая комбинация наиболее часто встречается у подростков.
По некоторым данным, на долю психически здоровых лиц приходится до 12—15 % случаев самоубийств. От 20 до 25 % самоубийств совершаются в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения.
Подростковые самоубийства.
Причиной подростковых самоубийств чаще всего являются бедность, отношения в семье и со сверстниками, алкоголь и наркотики, неприятности с учёбой, неразделённая любовь, пережитое в детстве насилие, социальная изоляция, неизлечимые болезни. Значительно влияет на риск аутоагрессивного поведения у подростков тип акцентуации характера. Вероятность саморазрушающего поведения велика при циклоидной, эмоционально-лабильной, эпилептоидной и истероидной акцентуациях.
Вероятно пониженный риск суицидов наблюдается у подростков, находящихся в местах лишения свободы. Например, в России в 2010—2012 годах случаев самоубийств среди подростков, содержащихся в местах лишения свободы, не было, хотя 45 % несовершеннолетних заключенных состояли на профилактическом учете как склонные к самоубийству и членовредительству.
Повышенный риск самоубийства имеют гомосексуальные подростки, которые совершают попытки суицида от двух до шести раз чаще своих гетеросексуальных сверстников.
Самоубийства заключённых.
В местах лишения свободы, как правило, уровень самоубийств в 2—3 раза выше, чем на свободе. Впрочем, из этого правила бывают исключения. Например, в России в 1990-е — начале 2000-х годов уровень суицидов среди заключённых был ниже, чем в целом среди населения. Исследователи М. Г. Дебольский и И. А. Матвеева объяснили этот феномен, в частности, тем, что в данный период уровень жизни в местах лишения свободы воспринимался частью населения как более высокий, чем на свободе. В 2000-е годы в связи со стабилизацией российской экономики и повышением уровня жизни картина значительно изменилась: уровень суицидов в местах лишения свободы стал быстро расти и намного превысил уровень суицидов среди населения России. В 2011 году в уголовно-исполнительной системе уровень суицидов составил 52 случая на 100 тыс. обвиняемых, подозреваемых и осуждённых, а среди всего населения этот показатель составил 21 случай на 100 тыс. жителей. Среди содержащихся в местах лишения свободы в России наиболее часты суициды среди следующих категорий:
Лица, содержащиеся в СИЗО. Уровень суицидов в СИЗО намного выше, чем в исправительных колониях. В 2012 году в СИЗО, где находятся 10—15 % лиц, содержащихся в местах лишения свободы, было совершено 32 % от общего количества суицидов в учреждениях уголовно-исполнительной системы. 38 % суицидентов СИЗО совершали самоубийство в течение первого месяца пребывания там, а ещё 25 % суицидентов СИЗО совершали самоубийство после вынесения приговора или после вступления его в законную силу. К суициду часто приводил тот факт, что подсудимые сотрудничали со следствием в надежде на смягчение наказания, а приговор оказывался, на их взгляд, слишком суровым.
Лица, обвиняемые и осуждённые за совершение убийства и причинение тяжкого вреда здоровью, — 48 % самоубийц.
Лица, осуждённые и обвиняемые в преступлениях против половой свободы и половой неприкосновенности личности, — 23 % самоубийств.
В финских тюрьмах 47 % смертей — это самоубийства.
Защитные (антисуицидальные) факторы.
Прочные семейные и социальные связи снижают вероятность суицида. Наличие детей, особенно для женщин, а также беременность являются сильными факторами снижения риска. Религиозные убеждения и, в особенности, участие в религиозной деятельности, гиперответственность, наличие творческих планов, а также боязнь физического страдания часто снижают вероятность совершения акта самоубийства. Существенную роль играют поддержка родных и близких; понимание своих семейных обязанностей; полная занятость; наличие психологических навыков преодоления (например, способность переживать утрату, потерю или унижение), подвижность психики и наличие оптимизма.
Профилактические меры.
Ранняя идентификация и соответствующее лечение расстройств психики — важная часть стратегии профилактики. Основным критерием лечения и профилактики самоубийств является формирование антисуицидальных факторов личности, которые впоследствии препятствуют развитию суицидального поведения или реализации суицидальных действий.
Следует отметить, что при наличии чувства безнадёжности особенно полезны бывают немедикаментозные методы — бихевиористическая и когнитивная психотерапия. Поскольку психологическим ядром пациента при депрессии, сопровождающейся суицидальными намерениями, является чувство безнадёжности или распространённое негативное ожидание, то психотерапия, вероятно, оказывается более эффективной, чем фармакотерапия, в процессе лечения таких пациентов.
Кроме того, эффективными по-прежнему считаются телефоны доверия и центры по оказанию психологической помощи, находящиеся в том числе в учебных заведениях.
Важной задачей в организации системы профилактики суицидальных действий является борьба со стигматизацией и дискриминацией лиц с психическими расстройствами и лиц, проявляющих суицидальные тенденции, а также стигматизацией их родственников и специалистов, оказывающих соответствующие услуги.
Психофармакология.
При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств, это было подтверждено мета-анализом 48 рандомизированных исследований. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность. Кроме того, при терапии литием частота самоубийств снижается по сравнению с терапией другими препаратами, снижается также и общая смертность. Риск самоубийства при применении лития снижается пятикратно.
Хотя применение антидепрессантов должно способствовать снижению риска суицида, при наличии у пациентов суицидальных тенденций противопоказаны антидепрессанты со стимулирующим эффектом (такие, как имипрамин, флуоксетин). Стимулирующие антидепрессанты способствуют уменьшению заторможенности, а при наличии у пациентов тревожного аффекта могут его обострять, что может приводить к суицидогенному эффекту. При задержке заметного улучшения после начала применения антидепрессантов настроение остается сниженным, чётко выражены чувство вины и чувство безнадёжности, но энергичность и мотивация улучшаются, и это может приводить к усилению суицидальных тенденций. Отмечается, что при тревожной депрессии и суицидальных мыслях безопаснее антидепрессанты с седативным эффектом, чем стимулирующие. Некоторые антидепрессанты (особенно трициклические) опасны при передозировке, что обусловливает их суицидальный риск. Опасным фактором также является имеющая место в некоторых случаях неэффективность лечения.
Несмотря на то, что антидепрессанты при неправильном применении могут спровоцировать самоубийство, это не является поводом отказываться от их применения. За 1998—2003 годы количество антидепрессантов, назначаемых в США, выросло на 91 %, что сопровождалось снижением количества самоубийств на 33 %. В Нидерландах наблюдалась схожая картина (120 и 31 % соответственно).
Предупреждения о возможной связи использования антидепрессантов с самоубийствами были опубликованы FDA и некоторыми европейскими регуляторами в 2003 году. Это привело к снижению назначений антидепрессантов группы СИОЗС детям и подросткам на 22 %, что сопровождалось увеличением числа самоубийств в этой группе на 14 % в США и на 49 % в Нидерландах (в течение 2003—2005 годов).
Технические меры.
Для борьбы против суицидов применяются самые разные технические способы противодействия, как отдельно, так и в рамках общей безопасности: усиление ограждений в местах откуда возможно смертельное падение, СЗТ в метрополитенах, сигнализации и экстренное торможение, видеонаблюдение, полицейские рейды. Так же борьба против возможных суицидов ведётся в интернете при помощи блокировок и ликвидации так называемых ГС, вычисление и арест кураторов, горячие линии для помощи потенциальным самоубийцам.
В следующей части я расскажу о совершении самоубийства и подготовки к нему.