CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA
I phần hành chính:
- Họ tên BN: Tuổi: Giới:
- Nghề nghiệp: Dân tộc:
- Địa chỉ:
- Địa chỉ khi cần báo tin:
- Vào viện: (...giờ) ngày...tháng...năm...
II phần chuyên môn:
1 .Lý do vào viện: t/c cơ năng, toàn thân, chụp phim bất thường hoặc tuyến dưới chuyển lên vì...thường không quá 3 t/c viết cách nhau dấu phẩy hoặc gạch nối, không viết dấu cộng.
2 .Bệnh sử: (QT diễn biến bệnh từ khi khởi phát tới lúc thăm khám, làm bệnh án). Nêu diễn biến tuần tự các t/c và ảnh hưởng qua lại của các t/c. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì?các t/c kế tiếp nhau ntn?
- Bệnh khởi phát lúc nào, cách ngày nhập viện bao nhiêu ngày? Tự nhiên hay có kích thích?
- T/C đầu tiên ntn? Đột ngột hay từ từ?
- T/C xuất hiện tiếp theo ntn? Mô tả theo thứ tự: toàn thân - tại chỗ, theo thời gian.
- BN đã được khám ở đâu, chẩn đoán ntn? Điều trị j? trong thời gian bao lâu? Kết quả ntn?(t/c nào còn, t/c nào mất đi).
( nếu bn bị bệnh lâu rồi, dùng thuốc liên tục thì nằm trong phần bệnh sử, nếu dùng thuốc cách quãng, bệnh tái đi tái lại thì nằm trong phần tiền sử).
- Khi vào viện tình trạng của bn ntn? Tỉnh, tiếp xúc tốt? DHST: mạch...nhiệt....HA...nhịp thở...
- Các t/c khi vào viện đã được thăm khám, các cận lâm sàng đã làm: ghi cụ thể.
- Được khoa phòng chẩn đoán:....điều trị:....( có thể ghi tên thuốc), tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cho tới hiện tại.
- Hiện tại là ngày thứ mấy của điều trị (lúc thăm khám) bn ntn? t/c j còn, mất, giảm?.
3 .Tiền sử:
- Tiền sử bản thân: các bệnh đã mắc có liên quan tới bệnh hiện tại hoặc các bệnh có ảnh hưởng đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống bn.
- Tiền sử gia đình: trong gia đình bn có ai mắc bệnh tương tự không? Các bệnh di truyền, ai bị? t/c ntn?
- Tiền sử người xung quanh: có ai mắc bệnh giống bn không? Các bệnh lây?
4 .Thăm khám hiện tại:
4.1 toàn thân:
- Tình trạng tinh thần: tỉnh táo, hôn mê, tiếp xúc tốt?
- Tổng trạng: gầy, trung bình, mập. nếu bệnh nội tiêt ghi các chỉ số BMI, vòng hông.
- Da ntn?, niêm mạc j và ntn?vàng,nhợt nhạt, hồng hào, tím tái, xuất huyết dưới da.
- Lông ( có lông bất thường?)tóc (ướt, mềm, khô, dễ gẫy?)móng (khum, cong, khô, dễ gẫy?): bình thường?
- Hạch ngoại vi có to không?
- Có phù không? Màu, mềm cứng, cân đối, ấn lõm, phù buổi nào nhiều?
- Có tuần hoàn bàng hệ không?
