CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

Bắt đầu từ đầu
                                    

- Tuyến giáp: to ko? Kích thước?

- mạch...nhiệt....HA...nhịp thở...

4.2 khám các cơ quan:

Theo nguyên tắc: nhìn sờ gõ nghe, thứ tự: cơ quan bị bệnh - tuần hoàn - hô hấp - nội tiết - tiêu hóa - tiết niệu - cơ xương khớp - thần kinh - các chuyên khoa khác.

Các t/c âm tính khi đưa vào cần chọn lọc, chỉ đưa khi giúp cho chẩn đoán phân biệt.

- Tuần hoàn:

Khó thở ko?(liên tục, gắng sức, 1 thì, 2 thì), ho ra máu ko?(màu, lượng, thời gian), tím tái ko? Phù ko?đau trước tim (vị trí cụ thể, tính chất đau), hồi hộp, ngất ko?

Nhìn: hình thể lồng ngực (cân đối, gồ lên, lõm vào?) vị trí mỏm tim đập (KGS 4,5, diện đập mỏm tim to ko?tim có đập dưới mũi ức không?) tĩnh mạch cổ nổi ko?(suy tim P)

Sờ: xác định vị trí mỏm tim đập, có rung miu không, thì nào? Mạch trùng nhịp tim ko? Đều ko?

Gõ: xác định diện đục của tim có to ko? Hiện nay chủ yếu siêu âm nên ít gõ.

Nghe: 5 ổ van (2 lá (mỏm tim - KGS 4,5 T), 3 lá (sụn sườn 6, sát bờ trái xương ức), ĐM phổi (KGS 2 T, cạnh bờ trái xương ức), ĐM chủ (đối xứng ổ ĐM phổi), ổ Erb Botkin (GGS 3 T, dọc bờ trái xương ức)

Tiếng tim: rõ, mờ.

Nhịp tim:đều, loạn?

Tiêng T1: mờ, rõ, đanh?

Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi?

Các tiêng T3, T4, clack mở van.

Các tiếng thổi: tâm thu (1/6 - 6/6), rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục (cần mô tả vị trí rõ nhất, hướng lan, mức độ.

- Hô hấp:

BN có khó thở không?( 1 thì, 2 thì, gắng sức nằm thì đỡ hơn, từng cơn, liên tục, thời gian), co kéo cơ hh ko? Có ho ko? Đờm?( số lượng, màu sắc, ho cơn, liên tục, thời gian)

Lồng ngực cân đối ko?(gồ, xẹp), sự di động lồng ngực khi thở ntn?(có bên nào kém hơn ko), KGS giãn rộng ko? có phù áo khoác ko?

Rung thanh (đều 2 bên ko? Tăng giảm hoặc mất, vị trí)

Gõ vang, đục ko?vị trí.

Nghe: RRPN âm dịu hay mờ, hay ko nghe? Có tiếng ral ko?ral j?(nổ, ẩm, rít, ngáy) ở đâu?

- Tiêu hóa:

Ăn uống được ko?BN buồn nôn hay nôn ko? Nôn ra cái j (thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật) số lần nôn, số lượng, màu, mùi (khắm), sau nôn thì ntn? Phân (lỏng, táo bón, màu (bạc màu, đen), số lượng, số lần, có nhầy mũi ko)

Bụng có đau ko? Tính chất đau? Khám các điểm đau. có THBH ko? Dấu hiệu sao mạch?

Bụng mềm cứng? Có cổ chướng ko? Số lượng dịch?

Âm ruột ntn?(tăng giảm)

Gan to ko? To bao nhiêu cm dưới bờ sườn? mềm hay chắc?nhẵn hay gồ ghề? Bờ sắc hay tù? Có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ không? Di động theo nhịp thở ko?

Lách to ko? Phân độ?

- Thận tiết niệu sinh dục:

Tiểu tiện tự chủ? Màu (ko màu, vàng trong, đục, đỏ) mùi, số lượng/24h. có đái buốt ko? Buốt đầu bãi hay cuối bãi, toàn bãi?

Có phù ko? Phù ở đâu, đối xứng ko? Phù sáng hay chiều, tối nhiều?Phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng?

Cơ quan sinh dục dị dạng ko?

Cầu bàng quang (+) (-)

Chạm thận, bập bềnh thận ko?

Các điểm đau niệu quản trên giữa?

- Cơ xương khớp:

Đau ở khớp nào ko? Xưng nóng đỏ đau? Đau nhiều vào lúc nào? Tăng khi vận động ko?

Có hạn chế vận động ko? Hạn chế vận động chủ động hay thụ động?

Khớp biến dạng ko? Cứng khớp?

Có teo cơ ko? vị trí, liệt ko?

- Thần kinh:

Đau đầu ko?

Tỉnh táo ko?

Có dấu hiệu thần kinh khu trú ko? Kích thước đồng tử? phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên.

Có rối loạn vận động ko? Có liệt ko? ở đâu?

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam (nữ) bn tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh) có tiền sử (nếu có liên quan), vào viện ngày...lý do:.... Hiện tại là ngày thứ... của bệnh, ngày thứ ... của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các hội chứng và triệu chứng sau:

- H/C 1:

T/C 1

T/C 2

T/C 3

- H/C 2:

T/C 1

T/C 2

T/C 3

- T/C 1

- T/C 2

- T/C 3

6. Chẩn đoán sơ bộ

Bạn đã đọc hết các phần đã được đăng tải.

⏰ Cập nhật Lần cuối: Sep 28, 2010 ⏰

Thêm truyện này vào Thư viện của bạn để nhận thông báo chương mới!

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOANơi câu chuyện tồn tại. Hãy khám phá bây giờ