mình mạn phép gửi đến cho các bạn học y bản bệnh an nhi này, có lẽ nó chưa thực sự đầy đủ nhưng đây là những cái mình rút ra từ kinh nghiệm lâm sàng mong nó sẽ giúp đỡ phần nào cho các bạn.
Cấu trúc bệnh án nhi
I.Hành chính.
1- Tên (in hoa).
2- Tuổi ( <2 tuổi ghi rõ tháng or ngày sau sinh), giới.
3- Nghề nghiệp.
4- Địa chỉ
5- Họ tên bố - nghề nghiệp – trình độ học vấn.
6- Họ tên mẹ - nghề nghiệp – trình độ học vấn.
7- Địa chỉ lien lac (càng cụ thể càng tốt, SĐT càng tốt).
8- Ngày giờ vào viện (cụ thể giờ vào viên).
II.Lý do vào viện.
Triệu chứng cơ năng khiến người bệnh phải vào viện (có thể 1-3 TC nhưng thường lấy TC cơ bản nhất)
VD: BN có sốt, đau bụng, ỉa lỏng không cầm tùy trường hợp nặng nhẹ như đã điều trị sốt tại nhà nhưng không đỡ phải vào viện hay sốt nhẹ nhưng ỉa chảy không cầm được. Trong trường hợp này nên lấy ỉa chảy không cầm làm lý do vào viện.
III.Bệnh sử.
Là quá trình diễn biến của bệnh mà BN cảm nhận được (TC cơ năng) từ lúc khởi đầu đến khi ta làm bệnh án. (là phần mô tả cụ thể lý do vào viện. là kết quả của hỏi bệnh và tham khảo các hồ sơ có trước.)
IV. Tiền sử.
1.Sản khoa – kĩ với sơ sinh
Mẹ: PARA. Lần đẻ này: chăm soc thai nghén, vỡ ối, chuyển dạ bao nhiêu lâu; cách thức đẻ ( thường hay mổ?); bất thường trước, trong, sau đẻ (có mắc bệnh gì ?, đủ tháng?dị tật?) ; tình trạng nước ối.
Con: con thứ mấy; cân nặng; Apgar, nếu không thì cần nói rõ đẻ ra có khóc ngay, da hồng hào (có ngạt/ tím tái ? xử lý gì?).
2.TS nuôi dưỡng.
Sơ sinh: sữa mẹ or sữa bột
Trẻ nhỏ: thức ăn?
Cách thức ăn?
Cai sữa?
Ăn dặm?
3.TS bệnh tật.
4.TS tiêm chủng.
5.Phát triển tâm thần, vận động.
- Vận động thô sơ.
-Vận động tinh tế.
-Ngôn ngữ.
-Giao tiếp cá nhân, Xã hội.
6-Mọc rang.
7-Gia đình & môi trường sống.
V.Khám.
1. Lúc vào viện.
2.Hiện tại. (khám ngày thứ mấy tù khi bắt đầu vào viện).
- Toàn thân.
- Bộ phận.
VI.Tóm tắt bệnh án.
BN (nam or nữ) tuổi…vào viện ngày thứ…với các lý do…qua hỏi và thăm khám thấy các HC và TC sau:
VD: BN nam 14 tháng vào viện ngày thứ 3 của bệnh với các lý do sốt ỉa lỏng qua hỏi và thăm khám thấy các HC và TC sau:
-Chẩn đoán sơ bộ.
VII.Cận lâm sàng.
1.Yêu cầu XN.
2.XN đã có.
VIII.Chẩn đoán xác định.
IX.Điều trị.
1.Nguyên tắc điều trị.
2.Điều trị cụ thể.
X. Tiên Lượng và phòng bệnh.
