Xem trước of 9Tiếp theo >

Bệnh án Ngoại khoa - NKH

spinner.gif

Khám bụng ngoại khoa và bệnh án ngoại 

Mục tiêu: 

Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp. 

Hỏi bệnh: 

Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người. 

Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt. 

Lý do vào viện. 

Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử. 

Bệnh sử: 

Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này:- Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. - Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản ... thường đau thành từng cơn điển hình.- Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt.

Xem trước of 9Tiếp theo >

Bình luận & Đánh giá (1)



library_icon_grey.png Thêm share_icon_grey.png Chia sẻ

Đang đọc

Đề nghị