Previous Page of 3Next Page

Mẫu bệnh án Ngoại khoa

spinner.gif

Mẫu bệnh án Ngoại khoa

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

1. Hành chính

- Họ và tên: Giới Tuổi

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Ngày vào viện: ngày, giờ

- Người liên lạc

2. Hỏi bệnh:

2.1. Lí do vào viện:

- Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng

2.2. Bệnh sử:

- Nêu chi tiết lý do vào viện

- Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.

- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.

- Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu

- Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.

- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất

- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ

Chú ý:

- Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)

- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

2.3. Tiền sử:

- Bản thân, gia đình, thân cận.

- Các bệnh đã mắc.

2.4. Hiện tại:

Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh

3. Khám bệnh:

3.1. Toàn thân:

8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:

- Tình trạng tinh thân

- Da, tổ chức dưới da.

- Niêm mạc

- Lông, tóc, móng

- Hạch

- Tuyến giáp

- Thân nhiệt

- Mạch, huyết áp

3.2. Thực thể

- Nhìn, sờ, gõ, nghe.

- Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có).

Previous Page of 3Next Page

Comments & Reviews

Login or Facebook Sign in with Twitter
library_icon_grey.png Add share_icon_grey.png Share

Who's Reading

Recommended